腹上角(什麽是腹上角)

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糖尿病（diabetes mellitus，DM）是由遺傳和環境因素共同作用而引起的一組以慢高血糖為特征的代謝疾病。因胰島素分泌和(或)作用缺陷導致碳水化合物、蛋白質、脂肪、水和電解質等代謝紊亂。隨著病程延長，可出現眼、腎、神經、心髒、血管等多係統損害。重症或應激時還可發生酮症酸中毒、高滲高血糖綜合征等急代謝紊亂[1]。

一般情況下,對於糖尿病患者,經常采用藥物療法對其進行治療,雖然以往讓患者口服降糖藥可以對患者的血糖起到一定的控製作用,但是隨著患者病程的不斷發展,胰島𔰨ƒž功能越加不理想,使得降糖藥物無法在降低血糖中發揮充分的作用。當前,國內外都已經在糖尿病患者應當盡早使用胰島素進行治療”上達成了共識。相關研究結果也已經證實,加強糖尿病患者早期的胰島素治療,可以使糖毒和脂毒對胰島𔰨ƒž造成的損傷作用得以減少,使胰島𔰨ƒž負擔得以緩解,使糖尿病患者的胰島素分泌功能得以顯著的改善,使外周組織對胰島素的敏感得以增加,對相關並發症的發生和發展起到良好的預防或者延緩作用[2]。本文將對糖尿病患者胰島素治療的重要知識點進行概述。

1.胰島素治療的適應症[1]

（1）1型糖尿病；

（2）各種嚴重的糖尿病伴急、慢並發症或處於應激狀態，如急感染、創傷、手術前後、妊娠和分娩；

（3）2型糖尿病經飲食、運動、口服降糖藥物治療後血糖控製不滿意者，𔰨ƒž功能明顯減退者，新診斷並伴有明顯高血糖者，無明顯誘因出現體重顯著下降者；

（4）新發病且與1型糖尿病鑒別困難的消瘦糖尿病病人。

2.胰島素的製劑劑型

胰島素製劑一般為皮下或靜脈注射。根據來源不同可分為動物胰島素(豬、牛)、人胰島素和胰島素類似物3種。人胰島素(如低精蛋白鋅胰島素)比動物來源的胰島素(如普通豬胰島素)能更少地引起免疫反應。胰島素類似物(如門冬胰島素、賴脯胰島素、甘精胰島素)比人胰島素更符合生理胰島素分泌及作用模式。

按作用快慢和維持時間長短，可分為短效胰島素、中效胰島素、長效胰島素和預混胰島素4類。速效和短效胰島素主要控製餐後高血糖；中效胰島素主要控製兩餐後高血糖，以第二餐為主；長效胰島素主要提供基礎水平胰島素；預混胰島素為速效或短效與中效胰島素的混合製劑[1]。

2.1 短效胰島素：標誌字母為R（Rapid）。特點為0.5小時起效，1.5小時高峰，維持3~6小時。改型包括諾和靈R、優泌林R、RI（普通胰島素）、諾和銳（特例請記住：諾和銳短效沒有R字樣），但需要注意的是所有胰島素中隻有此類可靜脈用，其他中、長效都隻能皮下注射[3]。

2.2 中效胰島素：標誌字母為N。2小時起效，持續10~18小時，包括諾和靈N、優泌林N[3]。

2.3長效胰島素：甘精胰島素，維持24小時。用法為睡前皮下注射，一般從10U開始用起，根據血糖情況調節用量[3]。

2.4 預混胰島素：此類型包括諾和靈30R、優泌林（預混）。餐前30分鍾注射，2~8小時達峰，可維持24小時。除此之外，還包括銳和銳30：30%超短效+70%中效，餐前15分鍾注射[3]。

詳見下圖1：

圖1：胰島素製劑類型及作用時間

3.使用方法［4］

包括靜脈注射和皮下注射兩種。注射工具有胰島素專用注射器(1ml)(圖2),胰島素筆(圖3),胰島素(圖4)泵3種。

使用原則和劑量調節：胰島素應在綜合治療的基礎上使用，一般從小劑量開始，根據血糖水平逐漸調整，力求模擬生理胰島素分泌模式。

3.1 1型糖尿病：主張嚴格控製血糖，常用胰島素強化治療。①對病情相對穩定、無明顯消瘦的病人，初始劑量0.5~1.0U/(kgⷤ)，其中40%~50%選擇中效或長效製劑於睡前注射以維持晝夜基礎胰島素水平，餘下部分按需要分別用於每餐前。②持續皮下胰島素輸注，亦稱胰島素泵。即將注射針頭置於腹部皮下組織，用可調程序的微型電子計算機控製胰島素，模擬生理分泌模式輸注。注意定期更換導管和注射部位以避免針頭堵塞，並嚴格無菌操作。

3.2 2型糖尿病：①胰島素作為補充治療：通常白天應用口服降糖藥，睡前加1次中效胰島素或每天1次或2次注射長效胰島素。②胰島素作為替代治療：早餐和晚餐前各注射1次混合胰島素或早餐前用混合胰島素、睡前用中效胰島素。亦可按1型糖尿病強化胰島素治療。

4.注射部位的選擇

注射胰島素應當選擇未破損的皮膚，按照左右對稱輪換的原則，有規律地更換注射部分和區域。胰島素的注射部位包括上臂外上側、腹部、大腿前外側和臀部外上1/4部，這些部位皮下的脂肪組織有利於胰島素的吸收，神經末梢分布得較少，注射的不舒適感覺也相對較少。其中腹部是胰島素注射優先選擇的部位，因胰島素在腹部的吸收率最高，吸收速度最快，又不受四肢運動的影響，特別適於諾和靈R、諾和銳等胰島素。注射部位不同吸收快慢也不同，由快到慢的排列順序為腹部→上臂→大腿→臀部。臀部的吸收最慢，適用於慢效、長效的胰島素[3]。指南推薦將腹部分為4個等分區域，將大腿或臀部分為2個等分區域，每周使用1個等分區域並始終按順時針方向輪換注射，連續2次進針的間隔至少1cm（大約患者本人一個手指的寬度）[5]。兩次注射部位需間隔2.5厘米——即兩個手指的寬度。腹部注射需避開肚臍周圍5厘米。

何煉英、尹衛[6-7]等參照禮來公司和諾和諾德公司的腹部胰島素注射定位卡設計出了改良式腹部注射定位卡，是在定位卡上左右腹部的７個小孔上標注箭頭或者數字，根據箭頭提示或者日期確定下一次注射部位，避免了部位重複注射和反複的交班。尹衛等[7]改良設計的定位卡（見圖5）可有效保證了１個月內不重複使用注射部位，研究者將左右注射小孔分別標注一至七，表示周一到周日，在每個圓孔的上下左右標注1,2,3,4，表示每個月的第幾周，在左右腹上角標注早晚，每天注射胰島素時可根據第幾周、星期幾、早晚進行定位注射。示例一表示本月第１周星期四早晨的注射部位，示例二表示本月第１周星期五早晨的注射部位，若本月超過４周第５周則在圓孔的中央注射，如示例三。

圖5 改良式腹部注射定位卡示意圖

5.胰島素注射方法

皮下注射時，宜用1mL注射器抽取胰島素，注射時應將吸進的0.1mL的小水泡推出，保證針頭和空針管腔內的藥液充分注出，保證注射劑量準確無誤。注射時用一隻手輕捏起注射部位2~3cm寬的皮膚，另一隻手將針頭的一半垂直注射，較斜刺皮下注射顯著減輕疼痛。為避免低血糖反應的發生，不得刺入血管內。諾和筆垂直注射後停留6s左右，預混製劑至芯上下搖動20次以上。注射結束，針眼不可按摩，應用棉球壓迫2~3s。每次注射應更換針頭，否則可能漏出胰島素[8]。

長、短效胰島素混合使用時，應先抽吸短效胰島素，再抽吸長效胰島素，然後混勻，而不可相反，以免將長效胰島素混入短效胰島素而影響其速效。

6.胰島素的儲存

如胰島素未啟封，應冷藏保存在2~8℃的環境下，不得冷凍。不得從冰箱取出即用，這樣做不僅降低機體吸收率，而且可使注射部位出現皮膚發紅、局部疼痛，久之甚或局部出現硬結、脂肪萎縮等不良反應。注射前30min將胰島素從冰箱取出待用，或手握至體溫後再用。啟封後，瓶裝胰島素或筆芯如果正在使用，可在室溫環境下（25~30℃）保存4周，存放在陰涼幹燥的地方，無需冷藏，但要避光和避熱。普通胰島素注射液為澄清無色水溶液，如有異常變化，不得使用。為避免胰島素製劑中混入消毒液造成胰島素變而出現沉澱，應在瓶塞常規消毒後揮幹或拭幹消毒液後再行穿刺[8]。

7.胰島素注射的不良反應

7.1 低血糖：低血糖是胰島素注射最多見的不良反應，與劑量過大和（或）飲食失調有關。病人即有饑餓感、心慌、疲乏、頭暈、大汗、麵色蒼白。及時識別並立即食用糖果、餅幹等，使其迅速擺脫低血糖狀態，或立即靜脈注射50％葡萄糖。

7.2 胰島素過敏：主要表現為注射局部瘙癢、蕁麻疹，全身皮疹少見，罕見血清病、過敏休克等過敏反應。

7.3 注射部位皮下脂肪萎縮或增生：可使胰島素吸收不良，但臨床少見，停止該部位注射後可緩慢恢複。經常更換注射部位可防止其發生。

7.4 水腫：胰島素治療初期可因水鈉瀦留而發生輕度水腫，可自行緩解。

7.5 視物模糊：部分病人出現，多為晶狀體屈光改變，常於數周內自然恢複［4］。

8.胰島素注射的健康教育

8.1 胰島素應特別注意時間和劑量的準確。在注射胰島素前應對病人的飲食情況、運動狀況以及病情變化情況等有一個詳盡的了解，不可機械地執行醫囑，因檢查延長進食時要推遲注射胰島素的時間[8]。

8.2 當出現飲食不當、少食或不食時，應減少或停用胰島素，防止病人出現低血糖反應。為了防止血糖突然下降，失去意識，每個病人都應該記錄胰島素的使用情況和用藥反應，以便及時抓住機會及時搶救。

8.3 局部過敏反應一般在注射後2~12h發生，注射部位局部可出現紅腫、瘙癢、水泡、硬結等異常改變，一般持續2h後逐漸消退。為預防局部過敏反應，應經常更換注射部位，注射胰島素時進針稍深一點，達到皮下組織，如注射部位出現硬結，可局部按摩[8]。

8.4 低血糖、肝硬化、溶血黃疸、胰腺炎、腎炎等患者忌用胰島素。

8.5 在胰島素治療期間，患者進食時間、飲食量和運動量應盡量固定不變，不得隨意停止使用胰島素治療。給藥期間，患者應遵醫囑定期檢查與糖尿病病情和並發症有關的檢測項目是否出現異常變化，及時合理地為患者調整胰島素用量，並做好並發症的預防及治療的護理。

8.6 胰島素注射針頭的使用和處置：胰島素注射針頭應避免重複使用，應遵循“一針一用、安全注射”的原則，重複使用針頭會帶來諸多並發症，最終使血糖波動增大，不利於疾病的控製，會產生更多的醫療花費。使用過的胰島素針頭屬於損傷垃圾，應妥善管理，複診時帶回醫院處理，或在社區內專門回收廢棄針頭的設備、場所進行處置，從而降低廢棄針頭對他人和環境的危害[9]。

總之，胰島素治療已經成為糖尿病患者必不可少的治療方法之一。

應當在掌握糖尿病患者具體情況的基礎上，為患者選擇合適的治療方案以充分發揮胰島素治療的作用,有效控製血糖，對並發症的發生和發展起到預防和延緩作用，提高糖尿病患者的生存質量。

參考文獻：

[1]尤黎明.內科護理學-第6版[M]. 人民衛生出版社, 2017.

[2]王弼岩.探討糖尿病的胰島素治療[J].世界最新醫學信息文摘, 2016,16(10):239-240.

[3]朱金勇.胰島素治療糖尿病應該有哪些注意事項?[J].健康之家, 2020(11):50-51.

[4]馬秀芬,王婧.內科護理-2版[M].北京：人民衛生出版社，2020.

[5]賈芸.2016版中國糖尿病藥物注射技術指南解讀[J].上海護理, 2018,18(4):5-9.

[6]何煉英,朱殷穎.改良腹部輪換注射位卡的設計與應用[J].中華現代護理雜誌,2016,22(013):1867-1867.

[7]尹衛,凡姍,李誌娟,等.改良腹部注射部位輪換卡在胰島素注射中的應用效果[J].中國實用護理雜誌,2016,32(022):1706-1709.

[8]吳丹丹.胰島素治療糖尿病的健康教育護理和指導[J].糖尿病新世界,2015;35(015):159-161.

[9]沈紅,肖丹.2型糖尿病患者胰島素規範注射研究進展[J].健康教育與健康促進,2019, v.14(04):64-66.

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